学校教职员工和学生疫情防控信息登记表

 姓　　名：

 性　　别：

 年　　龄：

 学校名称：

 年级、班级/院系：

 国　　籍：

 身份证号/护照号：

 在朝居住（暂住）地址：

 户籍地址：

 常住地址：

电话（自己）：

 监护人/紧急联系人电话：

 寒假期间是否离朝：
 （若没有离朝，跳转至体温）

 目的地：

 出发时期：
 返程日期：
　返程是否经过湖北：填“是”或“否”，并写明具体地点。

 交通方式：在括号里填“是”，并填写班次
 （   ）飞机（班次）
 （   ）火车（车次）
 （   ）汽车（发车时间）
 （   ）自驾
 （   ）其它

　同行人姓名及联系方式：

　体温：　　　　　　℃

　本人寒假期间：在括号里填“是”并写清日期。
　（   ）近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：　　　　　　）
　（   ）近距离接触过新冠肺炎疑似/确诊患者（日期：　　　　　　）
　（   ）其他特别情况（日期：　　　　　　）
　（   ）无上述情形

　本人目前健康状况（可多选）：填写相对应状况的数字（　　　　　　）
　1.发热 2.咳嗽 3.流涕 4.咽痛 5.咳痰 6.胸痛 7.肌肉酸痛/关节痛 8.气促 9.腹泻
10.无上述异常症状