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学校教职员工和学生疫情防控信息登记表

学校教职员工和学生疫情防控信息登记表

2020-05-28

 姓  名:

 性  别:

 年  龄:

 学校名称:

 年级、班级/院系:

 国  籍:

 身份证号/护照号:

 在朝居住(暂住)地址:

 户籍地址:

 常住地址:

电话(自己):

 监护人/紧急联系人电话:

 寒假期间是否离朝:
 (若没有离朝,跳转至体温)

 目的地:

 出发时期:
 返程日期:
 返程是否经过湖北:填“是”或“否”,并写明具体地点。

 交通方式:在括号里填“是”,并填写班次
 (   )飞机(班次)
 (   )火车(车次)
 (   )汽车(发车时间)
 (   )自驾
 (   )其它

 同行人姓名及联系方式:

 体温:      ℃

 本人寒假期间:在括号里填“是”并写清日期。
 (   )近距离接触过来自湖北省(尤其武汉市)的发热伴有呼吸道症状患者(日期:      )
 (   )近距离接触过新冠肺炎疑似/确诊患者(日期:      )
 (   )其他特别情况(日期:      )
 (   )无上述情形

 本人目前健康状况(可多选):填写相对应状况的数字(      )
 1.发热 2.咳嗽 3.流涕 4.咽痛 5.咳痰 6.胸痛 7.肌肉酸痛/关节痛 8.气促 9.腹泻
10.无上述异常症状

  班主任通知所有学生,认真填写学校教职员工和学生疫情防控信息登记表,返校后上交,学生科存档。

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